Por medio del presente documento, yo, [Nombre y Apellidos del Autor/Fotografo], con documento de identidad numero [Numero de DNI/Pasaporte] y domicilio en [Ciudad, Pais], declaro y manifiesto lo siguiente:
1. Reconocimiento de Autoria: Que soy el autor único, originario y exclusivo de la(s) obra(s) visual(es) / fotográfica(s) que se detalla(n) a continuacion:
[Descripcion o titulo de la obra/fotografia] (link de la obra)
2. Autorización de Uso: Que autorizo de manera voluntaria, el uso de la imagen para que pueda utilizar para publicar a los fines del reconocimiento y participación en certamenes y/o concursos.